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問診票一覧
ご相談内容によって問診票の種類が異なります。ご希望・ご相談内容をご確認いただき、該当する問診票へのご記入をお願いします。
※各問診票は、Googleフォームよりご入力いただきます。
※問診票へご入力前に、ご予約日の取得をお願い致します。
ご注意
未成年者の方（20歳未満）は保護者の同意が必要です。同意書をダウンロードしてご署名の上、ご持参ください。
当院の未成年についての考え方は「法改正による成人年齢の引き下げについて」のページをご確認ください。
初めて受診される方、再診の方
ニキビ・ニキビ跡の診療をご希望の方
医療レーザー脱毛をご希望の方
ピアッシング（ピアス穴あけ）をご希望の方
美容注射・美容点滴をご希望の方
オーソモレキュラー栄養療法をご希望の方
ご注意
- オーソモレキュラー栄養療法の採血は、当院でサプリメントを購入される方のみ対象となります。
- 採血は８時間絶食した上で行います。