予約フォーム

こちらの仮予約フォームからお申し込みいただけます。
ご希望に添えない場合もございますので、ご希望の来院日程を第2〜3希望まで選択ください。
当日・翌日の予約希望の方はお電話にて承ります。
ご希望の予約内容を送信いただいた後、当院からのご連絡をもって本予約となります。
なおシステムメンテナンス等により受付できない期間がありますので、事前にご了承ください。
※当院は完全予約制です。

患者様情報

当院受診歴必須
お名前(フルネーム)必須  姓  名
ふりがな必須 せい めい
生年月日必須 年 月 
性 別必須
メールアドレス必須
電話番号必須
※固定電話番号か携帯電話番号のいずれかを必ずご入力してください
※ハイフンなしで入力ください

ご希望日時

※火曜日・日曜日祝日は休診日です。
※その他休診日についてはお問い合わせください。

第1希望必須(休診:火日祝)
第2希望必須(休診:火日祝)
第3希望必須(休診:火日祝)

ご希望内容

ご予約内容必須(複数選択可)
当日施術必須

メニュー内容

施術

レーザー系

RF系

注入系

真皮治療系

トリートメント
美容注射・美容点滴
その他メニュー
その他

確認事項

感染予防について必須 コロナウイルスの感染拡大に伴い、患者様の安心、安全のため、ご本人ならびに周りの方について事前に下記の5つを確認させていただきます。
・発熱、咳の症状、また強い倦怠感や息苦しさがある。
・味覚、嗅覚に異常がある。
・2週間以内、海外への渡航歴がある。
・2週間以内、クラスターが発生した場所にいた可能性がある。
・感染者または感染が疑われる方との濃厚接触がある
診察に関する注意事項必須 下記注意事項のご確認をお願いします。
・カウンセリング・診察・施術前にメイクを落としていただきます。
・治療経過確認のため専用機器で撮影させていただきます。
・ご妊娠中の方はお受けいただけない施術もあります。
お客様情報のお取り扱いについて必須 本サイトを利用するにあたり、以下「個人情報の取り扱いについて」をご確認の上、内容に同意してください。
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