予約フォーム

こちらの仮予約フォームからお申し込みいただけます。
ご希望に添えない場合もございますので、ご希望の来院日程を第2〜3希望まで選択ください。
当日・翌日の予約希望の方は、必ずお電話にてご連絡下さい。
ご希望の予約内容を送信いただいた後、当院からの返信をもって本予約となります。
なおシステムメンテナンス等により受付できない期間がありますので、事前にご了承ください。
※当院は完全予約制です。

※営業を目的としたお問合わせはご遠慮ください

    患者様情報

    当院受診歴必須
    ※現在、「ピアス」「イボ」「ホクロ」等で、当院を初めてご利用いただく方のご予約が混雑しております。大変恐縮ではございますが、ご予約には余裕を持ってご連絡下さいますようお願い致します。
    お名前(フルネーム)必須  姓  名
    ふりがな必須 せい めい
    生年月日必須 年 月 
    性 別必須
    メールアドレス必須
    ※お申込み頂く際には、当院からのメール「contact@tenjin-skincareclinic.com」が届くように受信許可をしていただけますようお願い致します。特に携帯アドレスの場合は、クリニックから送信されたメールが届かず、ご予約が完了しない場合が多く見られます。携帯会社別の受信許可設定・迷惑メール設定をお願い致します。
    電話番号必須
    ※固定電話番号か携帯電話番号のいずれかを必ずご入力してください
    ※ハイフンなしで入力ください

    ご希望日時

    ※火曜日・日曜日祝日は休診日です。
    ※その他休診日についてはお問い合わせください。

    第1希望必須(休診:火日祝)
    第2希望必須(休診:火日祝)
    第3希望必須(休診:火日祝)

    ご希望内容

    ご予約内容必須(複数選択可)
    当日での施術希望必須
    ※施術の実施には医師の診察が必要です。「希望する」とお答えいただいた場合にも別日での施術をご案内することもございます。

    メニュー内容

    施術

    レーザー系

    RF系

    注入系

    真皮治療系

    トリートメント
    美容注射・美容点滴
    その他メニュー
    その他

    確認事項

    感染予防について必須 感染症拡大防止対策の一環として、患者様ご本人ならびに周りの方への安心、安全のため、事前に下記の5つを確認させていただきます。
    ・発熱、咳の症状、また強い倦怠感や息苦しさがある。
    ・味覚、嗅覚に異常がある。
    ・2週間以内に、感染症拡大地域への往来、立ち寄りがある。
    ・2週間以内に、クラスターが発生した場所にいた可能性がある。
    ・感染者または感染が疑われる方との濃厚接触がある。
    診察に関する注意事項必須 下記注意事項のご確認をお願いします。
    ・カウンセリング・診察・施術前にメイクを落としていただきます。
    ・治療経過確認のため専用機器等で撮影させていただきます。
    ・ご妊娠中の方はお受けいただけない施術もあります。
    お客様情報のお取り扱いについて必須 本サイトを利用するにあたり、以下「個人情報の取り扱いについて」をご確認の上、内容に同意してください。
     個人情報の取り扱いについて

    患者様同士の接触を減らす為、院内レイアウトの変更や一部ご予約の調整させていただく等、過密を防ぎ、新型コロナウイルス感染防止に十分に注意を払いながら診療を行っております。

    大変恐縮ではございますが、密集・密接の回避や待ち時間短縮のためにもご予約時間よりも早すぎるご来院をお控えいただきますようご協力をお願い致します

    尚、ご予約時間よりも、20分以上早くご来院いただいた場合には、混雑緩和のため一旦外出してお待ちいただくようお願いすることもございます。ご不便ご迷惑をおかけいたしますが、何卒ご理解ご協力をお願い致します。

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